作者：徐伟昀

【摘要】1990年，世界卫生组织(WHO)提出了"健康老龄化"的目标，所谓健康就是在生理、心理和社会功能的完美状态；复于1991年制定《联合国老年人原则》，以达成老年生活的独立性、参与度、关怀度、自我实现和尊严等方面为老龄政策的发展原则。2002年《马德里老龄议题国际行动计划》的“积极老化”，为保障老年时期的生活质量，在老年人的身心健康、社会参与和经济状况方面做了初步的框架。据此，在医养融合体系中，老年人的现患疾病固然是生活品质之评价标准中的主要参数，但生理功能状态、经济环境和社会适应力是同等重要的指标。目前老年综合评估 (CGA，Comprehensive Geriatric Assessment)是系统化用于医养融合的常用评估工具，它以维持老年患者的身心健康、活动和社会功能、提高生活质量为目标。具体评估内容包括有：医疗用药、生理功能、认知和心理功能、社会/环境因素等四项。在评估的实务工作上需要医务人员、患者和家属共同参与，包括了老年科医生、全科医生、护士、康复师、营养师、药剂师、语言治疗师、临床心理师及社会工作者等。本研究之目的在厘清社区嵌入式居家养老的范围、本质与内涵，为中医药从业者与研究者继续深入探讨中医药产业未来在医养融合体系中的定位和发展战略，提供基础性的参考框架。

一、前言

我国即将迈入高龄化社会，根据全国老龄委的数据显示，自2015-2035年，为我国人口老龄化急速发展阶段，我国老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，年均增长千万；老年人口比重由15.5%提升至28.7%。2036-2053年，老年人口将从4.18亿增加到4.87亿，年均增长380多万；老年人口比重由28.7%提升至34.8%。在此过程中，人口高龄化特征明显，80岁以上高龄人口从0.6亿增加到1.18亿，新增老年人口中逾八成是高龄老年人。高龄社会发展特性：一是基数大。二是发展快。三是养老服务需求持续增长，养老保障压力持续增加。

当前国内的社区养老发展模式包容宽广，大致上可分为下列六类：

1. 生活自理型社区（IL, Independent Living）：类似于酒店式公寓，提供老年客人如保洁、餐饮等家政服务。

2. 生活协助型社区（AL, Assistant Living）：不提供医疗护理服务，但可以提供个性化的支持服务，如保洁、医药管理、洗澡、进食等。

3. 特殊护理社区（SN, Skilled Nursing）：提供医院般的护理服务和医疗服务，一般为短期，针对生病和受伤疗养的老人。

4. 失能失智看护（MC, Memory Care)：提供对失能失智的老年住户的全方位看护服务。

5. 持续照护退休社区（CCRC，Continuing Care Retirement Community）：综合了前几种类型的优势，将住宿、护理、医疗、健康、安全、娱乐等结合的社区。

6. 社区嵌入式居家养老（Aging in Place ; HC，Home Care）：在社区内成立照护据点，依托医疗的后台支持、社区商业，满足长者居家养老的各类需求。

 

二、社区嵌入式居家养老的定义

由于现代社会的专业分工，老年人随著生理上不同时期的变化和转折，往往需要在各类型的照顾机构中飘泊(医院、康复机构、养老院、护理院），子女要上班、孙子女要上学，老人家每天碰到的人群都是专业照护者，在最需要关怀与稳定社会关系的老年期，长者们的处境却是艰难的。就地老化（Aging in Place）的概念就是在此社会背景下被提出，老年人不需要到处去寻求各类型的养老服务，只要留在家里便能够得到完全彻底的在家照顾（HC，Home Care）。除了提供生理、心理、经济上的必要支持外，“就地老化”的核心目标是邻里关系的重构与补充，俗话说“远亲不如近邻”，朋友之间的照顾是最细腻的，也是最容易被社会大众和长者认同的照护模式。我们经常看到养老服务的标语写的是“亲同家人”，但是怎样做才能达成这个目标却总是说不清楚。“亲同家人”不是硬件不是软件而是一种社会习惯性，让老年人最容易适应的照护服务行动，必须依循著各个区域性的社会、文化、历史脉络而行，养老产业无法脱离社会的共同价值观；它的本质是老年人社会关系网络 (社会资本，Social Capital）的整合与扩充。

养老的基本形式是三种网络型态，一是社会关系网络；二是三层级支持体系(见图1）；三是智能化远端照护网络（结合远端医疗、社区商业4.0，见图2、3）。

图1、社区嵌入式居家养老的三层级网络形式

 

图2、社区嵌入式居家养老的服务内容

  

图3、社区嵌入式居家养老体系建构

三、社区嵌入式居家养老的医养融合

在医养融合方面，我们区分出三个层次，以供不同资源条件、不同情境处遇下的不同选项：

1. 初级形式：三甲医院的绿色信道、紧急送医流程；

2. 中级形式为：全科医师、慢病管理、会员服务、上门护理、营养餐饮等；

3. 最终的目标为：远程医疗和个性化的健康管理系统(见图4）。

在医养结合的服务供给方面则有：

1. 服务形式 A：医疗住宅（智能化养老服务系统）；

2. 服务形式 B：二甲专科医院配套；

3. 服务形式 C：社区全科医师；

4. 服务形式 D：全方位健康管理服务平台；

5. 服务形式 E：养老机构的医养结合框架。

图4、个性化的健康管理系统

 

四、全健康概念下的医养融合

在人类的历史过程中，全球人口的平均预期寿命从来没有超过46岁，直到20世纪50年代后才有突破性的进展，并预期在2050年将达到76岁。因此，高龄化社会的研究在世界上也属于新兴科学的领域。这种情况对于养老研究者和养老产业工作者来讲，充满著机遇和挑战：几乎每一项研究都可以看成是创新性研究、每一个养老项目都可能是文创产业。以老化进程为例，经验公式显示：人们自25岁的成长期完成之后，每年以1％的速率衰老；依据国际上的定义，65岁为老年期开始；65～75岁为青老期，体能状态为25岁时的60～50%；75～85岁为中老期，体能状态为25岁时的50～40%；85岁以上为老老期。我们在重新检视人们老化的过程时，不由得会提出反思：一是我们将人类的成长期细分为五个阶段(婴儿期、儿童期、青少年、少年期、成年期），为何老化不分阶段？二是除了生理、心理的特徵之外，老化是否也是由文化与大众心理状态所限定的某种社会规范？

然而，我们只是将人类老化过程分成三种粗略类目，一是健康活力型老化（Successful Ageing），这种类型的老年人约占老年人口总数的50%。第二种我们称为“中间状态”，即衰弱老年人，这是我们最常在重点关注的族群。衰弱老年人的生活尚能自理，但生活品质已有明显的下降，他们的体能减退、体重下降、疲乏感强烈，很容易在突发事件的打击下发生生理状况转变。第三种我们称之为失能或残障（Disability）老年人。这一族群约占老年人口的20%。。这些老年人罹患多种慢性疾病，或者患有失智症（Dementia），日常生活不能自理，需要他人的照料。在未来有逐渐从疾病分类（ICD）向功能分类（ICF）的转向，包括对医疗健康、社会变革、经济持续性、伦理考量及老年人权利等多维度的思考方向；提供居住和行动的代偿，让长者们无障碍地实现居家养老；安全和营养方面的代偿；社交和娱乐方面的代偿；尽量提供各种代偿措施，补偿/填补已经缺失的功能。

传统医学的“希波克拉底”治疗模式也在高龄化社会的趋势下饱受批评，原初的医疗程序被设定为：发现临床症状，诊断疾病，然后给予相应治疗。然而把这一模式放到老年人身上就完全不能适用：医生在每个长者们的身上，都会发现至少都有三五种以上的不同慢病。

表1、老年人常见的慢性疾病

身体部位	常见疾病
头  部	脑动脉硬化、脑萎缩、痴呆、帕金森、脑白质病变；
眼  部	黄斑变性、白内障、视力下降、视野缺损；
肺部/ 心脏	结节、支气管扩张/ 瓣膜退行性改变、舒张功能减低；
骨骼肌肉/ 腹部	肌肉萎缩、骨质疏松、骨关节炎/ 脂肪肝
血液代谢	血脂、血糖、尿酸升高；
其  他	抑郁、焦虑、睡眠障碍、营养不良

 

五、综合健康医学模式

随着社会经济、文化、科学、哲学和医学的发展，医学模式经历了一系列的转变，从远古时代的神灵医学模式到古代的自然哲学医学模式，近代的生物医学模式，再到20世纪50年代以后逐步形成的生物-心理-社会医学模式 (Bio- Psycho- Social Model），为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到患者、患者生活在其中的环境，以及既有社会习俗来处理疾病的破坏作用的补充系统，也就是说，人们对健康和疾病的了解不仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解患者（心理因素）、患者所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。

图5、生物-心理-社会医学模式

 

图6、综合健康医学模式

 

在综合健康医学中，以关注功能、生活质量为核心的新模式，减少碎片化的医疗，不再用放大镜去无限放大局部，而是从整体角度、全人视野来看待年长患者；以年长患者功能（Function）与活力（Activity）为核心的健康管理模式；更关注患者的功能、疼痛感觉和生活品质；他们不愿意待在医院、护理院里。居家养老之医养融合的关注点在于老人家的生活品质。

 

六、总结：就地养老（Aging in Place）与医养融合的未来展望

老年期的积极老化、独立生活已被确定为将来发展的支柱项目，在可预见的将来，医养融合的核心或主体环节或许不再是医院，社区嵌入式居家养老的照护/保健体系才应该是新模式的中心，照顾者或许不再是专职护士而是受过培训的邻居。老年健康领域将不再是一种单纯的消费项目，而是一种可持续性的投资。这种可持续模式包括简约、品质最优、价格公平，以及无浪费等特征。

目前老年综合评估 (CGA，老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment) 是系统化用于医养融合的常用评估工具，它以维持老年患者的身心健康、活动和社会功能、提高生活质量为目标。具体评估内容包括有：医疗用药、生理功能、认知和心理功能、社会/环境因素等四项。在评估时需要医务人员、患者和家属共同参与，包括了老年科医生、全科医生、护士、康复师、营养师、药剂师、语言治疗师、临床心理师及社会工作者等。在实践方法上，CGA的目标为：及时发现老年问题，并进行预防。例如，有平衡和步态障碍者有跌倒骨折的风险；生活不能自理者如得不到支持和帮助，其健康情况会持续恶化；痴呆的早期诊疗可延缓疾病进展。下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退缩，脱离社会；社会支持系统和经济情况对衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性。

此外，智能手机、视频远程会诊（协助宣教、护理指导、医疗信息记录等）、可穿戴医疗设备的应用，以及机器人的开发，都使得老年人在居家环境中即享受到安全有效的监测、健康咨询、康复指导等成为可能；老年照护科技的服务技术将越来越高效，价格越来越实惠，且技术含量越来越高，从而呈现出依托于互联网的共享经济模式。虽然“就地养老”的医养融合体系发展缓慢，但潜力巨大、前景广阔。<, /SPAN>

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