导读：老龄工作提上国家日程已经30余年，21世纪以来，社会养老和社区为老服务亦进入国家政策。但迄今为止，老龄工作从指导思想到政策制定，都未将针对失能老人的长期照护服务与养老服务做明确区分。用养老服务涵盖甚至替代长照服务，导致政策靶向不准，结构失衡，人才短缺，致使对失能失智老人的照料严重不足。在中国城乡，仅失能人口已近4千万人的严峻形势下，“十三五”时期将设置独立的长期照护政策规划提上国家的重大议程，进行政策基础工程建设，已经刻不容缓。
一、问题与研究背景
长期照护（long-term care，简称长照）是人类社会进入老龄、高龄甚至超高龄 社会的伴生制度，是走入长寿时代的人类社会不可或缺的基本公共服务制度。
长期照护的概念起源于西方发达国家并得到广泛认同。长期照护的对象是由于 各种原因持续性地丧失活动能力者，失能老年人是其中的绝大多数。长期照护的目标是满足这些丧失活动能力者，对保健和日常生活的需求，包括从饮食起居照料到急诊或康复治疗等一系列长期的综合性服务。
长照的兴起与人口老龄化有着最直接的关系。全球社会正在进人史上从未经历 的人口迅速老化的时代，也即普遍长寿的时代。“这种变化是巨大且影响深远的。作为不可逆转的客观发展趋势，人口老龄化成为改变未来世界发展的基础性力量，是人类历无声的革命 ”。
按照联合国定义，老龄社会、高龄社会（深度老龄化）、超高龄社会（超老龄 化）是以65岁及以上人口占一国、一地总人口比例达到7%、14%、20%来度量 的。联合国经济和社会理事会的预测显示，从2013年到2050年，全球60岁以上老年人口数量将在8.41亿的基础上翻一番。
国际评级机构穆迪在2014年发布报告称，到2015年，全球68个国家包括中国进入老龄社会，年龄逾65岁人口占总人口比率超过20%的超高龄国家有日本、意大利、德国、芬兰、希腊；到2020年，进入超高龄的国家和地区将达到13个，大多为欧洲国家，包括荷兰、法国、葡萄牙、瑞典、斯洛维尼亚；到2030年更增至34个，中国香港地区、韩国、美国、英国与新西兰也都将步入超高龄社会。
中国在2001年65岁以上人口达到7%，进入老龄社会；约在2025年达到14%， 进入高龄社会；约在2040年达到21%，进入超高龄社会。
全球和中国人老龄化的时间表，揭示了丰富而复杂的内涵。进入长寿时代的人类社会再生产模式、生活方式及社会服务和社会交际的方式都在发生改变。
其中对人类社会最直接也是最不可逆的影响，是老年失能失智人口的发生率随 人老化的速度快速攀升。失能，指的是身体器官衰老或病变导致功能的丧失，失智，则指从轻度记忆与认知障碍到逐渐呆傻，直至生活完全不能自理的严重的智力致残，即老年痴呆症。据统计，75 - 84岁者的失能率为65 - 74岁者的近三倍，75岁以上失能率跳增，85岁以上者近半数可能失智，而且最终走向完全失能。
对于完全失能者，长照服务是必须的。连续性长照，成为比吃饭穿衣还优先的最基本的生活服务。当这部分人口达到一定规模时，“没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合性系统的长期照护的后果。这一系统的主旨，应当是对功能发挥已丧失，或有严重丧失风险的老年人，维护其功能发挥，这种照护应确保尊重老年人的基本权利、自由与尊严。这就要求对老年人获得正常生活和等重的权利予以重视。”
长期照护，是通过人对人的长期持续服务保障，来体现人的权利的。当这种对失能失智人口长期持续的服务，家庭照料功能弱化，个人难以承受外雇护理费用、现有社会保障制度不能满足需求、市场缺乏提供服务的动力、政府资源也难以独力支撑时，就彰显为这个时代的社会痛点和难点。全球性、成规模出现的失能失智忧患，昭示着构筑人类生命周期终端的安全网，成为长寿时代国家、社会、家庭的共同责任。
我国是全球人口最多的国家，一旦进人高龄和超高龄社会，失能人口之巨震撼 全球。据《社会养老服务体系建设“十二五”规划》披露，2009年，我国城乡老年人失能、半失能率达到19.6%，其中城市为14.6%，农村已超过20%。按照失能人口占60岁以上总人口的19. 6%计算，2014年，我国的失能老人已经高达4155万人。2015年7月，中国老龄科学研究中心在《中国养老机构发展研究报告》中指出，2014年年底，我国失能老年人门接近4000万人。到2030年和2050年，我国的失能老人将分别达到6168万和9750万人。
此外，我国失智症患者目前约1000万人，且每年快速增长，在世界各国中排名第一，65岁及以上人群失智发生率已高达5.9%，其中92%的人从未求医，未纳入失能人口统计。若将失能和失智人口与需要连续照护6个月以上的残障者和慢性精神病人加总，仅在2016年，笔者估计，我国有长照需求的人口至少达6000万至7000万人，再算上其亲属，影响面至少涉及2亿多人。
而我国实行计划生育政策30年来，家庭结构少子化、小型化加速，只有两人的 核心家庭比重不断增加，由家庭提供非正式照护的传统模式显然难以为继。不仅如此，子女被束缚在失能老年人的照料服务上难以就业，失去发展的机会，家庭也在财力只消不涨当中出现各种危机。而子女外出的城乡老年人贫闲家庭，“因失能致贫”成为新贫困的主要形式，中西部乡村贫困家庭的失能老年人，几乎就是“风烛残年的等死队”。
总之，在我国人口快速老化和高龄化、失能失智人口快速出现、照护需求快速增长和家庭结构变迁的现实下，失能失智风险已经成为国家风险，化解风险的长期照护政策选择和制度设计到了刻不容缓的地步。
本文拟从分析世界各国长期照护的经验教训入手，厘清长照服务的基本属性， 以公共服务理论为核心，分析我国长照领域的突出问题并究其根源，提出中国长照政策的方向选择，并建议国家组织力量尽快将长照规划和制度设计列入重大政策议程。
长期照护制度首先是从发达国家兴起的，其发展历程是一个适应性选择过程， 走过了依靠社会救助、社会津贴等补缺性政策、以医疗保险为主的政策，到独立设计和实施的长期照护政策的历程。
第二次世界大战之后，老人照料问题才被发达国家纳入政策视野。在此之前， 照料老人被普遍认为是个人或家庭的责任，若家庭无法担负责任时，就得付费购买市场服务或向志愿慈善组织寻求协助，只有在当个人无能为力又无家庭照料时，政府部门才出手收容救济。战后至今，发达国家老年照护制度的发展可划分为初建期 (20世纪40 - 50年代）、扩展期（20世纪60 - 70年代）和综合调整期（20世纪80年代以后）。
在相当长的一段时期内，发达国家的老年服务机构主要以医疗护理为主，财源 由政府的社会救助和社会保险体系供给。如美国的医疗救助项目 ( Medicaid Program)就负担长期照护的主要费用。英国健康与社会安全部（the Department of Health and Social Security，DHSS）于20世纪80年代早期，放宽个人资产家计调查标准，使中低收入户老人容易获得社会救助体系的补助而住进机构，造成护理之家和私人办老年之家的快速成长。
德国需照护的老年人多数选择护理之家，从养老年金中自行负担照护费用，但照护费用上涨速度远比年金增加额快得多，缺口越来越大，导致机构照护费用的一部分甚至全部，都要依赖社会救助制度的支持。社会救助费用年年增加，其中约三分之一被用于照护费用方面的补助。1992年，德国社会救助支出总额426亿马克中，有34.5%即147亿马克用于照护医疗救助。
这让区分照护需求与医疗需求成了关键。失能失智老人大多数只需要简单的医 疗服务，更多的服务是生活照顾及健康护理，却很容易以疾病治疗方式住院治疗，付出高昂的住院费用并长期占据医院床位，形成“社会性住院”普遍化，公共医疗费用急剧上涨，各类社会保障资金告急，财政压力巨大。
事实上，没有治疗价值的失能老年人住院治疗，对医疗保险体系是巨大威胁。医疗保险的参保人员常常以医疗护理的需求，把照护服务的成本带入医疗保险和医疗救助。尽管医保基金支付这些费用合法，却很不经济。迫于支付日趋增长的长期照护费用的巨大压力，先期进入老龄社会的发达国家群体，不得不另辟蹊径，在传统社会福利政策之外寻求新的政策途径。
第一种途径是设立独立于医疗保险的长照保险制度。这主要是实行社会医疗保险制度的国家。将长期照护保险，基于合理的制度设计必须降低总成本和边际成本的考虑，从针对疾病治疗的医疗保险制度中分离出來。德国、日本、韩国 分别于1994年、2000年、2008年设立长期照护保险法，更有荷兰自1967年通 过、1968年实行的特殊医疗费用支出法，实属全球最早设立的长期照护保险，实施了保费收入、服务使用者的部分负担费用及政府的税收补贴共举的制度。
荷兰不仅筹资共举，保险人也多元，即长照保险提供者是向健康保险局注册的多家私人保险公司，民众可自由选择任何一家保险公司；给付方式也多元，有实物给付 (长期照护提供者直接提供服务）、现金给付（允许被保险人用现金购买服务，且 不限于长期照护提供者，包括其他愿意提供服务的家人或朋友、邻居及亲戚）及 混合给付。
第二种途径是在长照领域推行分权治理的改革，中央政府要求地方政府多承担 财务责任。这种改革主要出现在实行国家卫生服务体系，以公共财政担当主要责任的欧洲国家。
英国政府1990年通过“国民保健服务与社区照顾法案”（National Health Service and Community Care Act )，中央政府不再依据照顾提供量而以定额补助 (block grants)方式补助地方政府，财政赤字则需地方政府自行吸纳，借此发展各地适应民众需求及省钱的服务策略。瑞典自1992年起，将提供老人长期照护服务的主要责任转给地方政府，由地方自治区自行筹措费用的90%，中央只承担10%。自筹经费激励了改革，之后一年，瑞典医院超长住院的使用率下降50%，机构式服务也出现下降的趋势。
而美国这个以商业医疗保险为主体的国家，在长期照护制度上仍旧选择商业照 护保险制度。2010年奥巴马政府医改期间，推出了一项长照保险计划--社区生活援助服务及支持计划，试图为广大中产阶级老年人提供长照保障，但是该计划推出19个月后被放弃了。其原因主要是保险计划的制度设计出了问题：一、不具强制性； 二、规定的最低缴费期限只有5年；三、保费偏低，投保人都是有明显长照需求的高风险人，产生了严重的逆向选择风险。
以上的各种长照筹资制度尽管方式做法不同，国家担当责任的程度不同，但本 质上都是提出一揽子规划。无论社会福利性的税收筹资，还是社会保险性质的三方筹资，都是国家应对深度老龄化社会失能失智风险的政策选择。
尽管长照筹资政策在长照制度体系中的地位十分重要，却不可能脱开长照服务 政策和制度而单独存在。长照政策中，服务和筹资是被称为双要素融为一体的一个核心。各国的经验证明，若对服务本身、服务的递送缺乏全而周到的理解、规划和配置，长照筹资制度不仅不能发挥预期作用，甚至还会陷入泥潭。
决定长期照护服务供给的效率和效果的关键，是服务递送模式。它不仅要适应长照对象的需要，还要综合考虑服务资源的配置是否节约和有效。
早期，无论哪一种长照筹资模式，都主要采用机构服务满足长照需求，但并未获得满意效果。这是因为养老金改善了老人的经济能力，再加上教育水平提升，促使老人独立自主生活意识高涨，强烈希望回归社区；同时，新型科技的发展增加了功能障碍者留住家庭的机会。失能程度不高的老人，未必需要机构的密集照护，而机构照料财政负担沉重，致使以国家税收支撑社会福利体系的北欧国家，率先提出“在地老化” （aging in place）政策，即尽可能协助失能者留住家中，过独立和常态的生活。这个政策目标一经提出，各国争相引用，成为所有发达国家认同的目标。
北欧发生了长照递送模式的结构性变化。1984—2008年，北欧65岁以上老人 住在机构的比例，丹麦从7. 2%下降到5.0%，芬兰从6. 7%下降到5. 4%，瑞典从 9.5%下降到6.4%。下降的部分被社区式居家服务替代了。
机构长照中利用医院和医疗护理的模式，也向社区型老人院转变。机构入住者从一般失能者转变为失智老人占八成。居家服务的支持政策，也从只强调广覆盖到更强调密集度转化，甚至对家庭的非正式照顾者发放补贴也要考察密集度。显然，深度老龄化导致重度失能失智老人持续增长，致机构和居家的长照服务都更加对准程度更深的失能失智老人。
不仅北欧国家，其他各国也都纷纷投入长照政策的检讨与改革。加拿大、爱尔 兰、新西兰等国，均强调扩大以社区为主的长照服务覆盖。加拿大安大略省提出长期照护“三个信封理论”（three envelopes theory)，在住宿、休闲治疗、护理和个人照顾服务三方面，长期照护只负担最后一项服务。墨西哥着手训练与支持家庭照顾者，期待可减少个案对机构式照顾的需求；匈牙利以限制预算及严格规定入住机构条件来控制机构数的成长。澳洲鼓励轻中度失能者使用居家或社区式服务，仅对重度欠能失智者开放申清机构式服务，还扩大照顾者的认定范畴，使家庭成员也被允许提供居家照顾。在财务奖励方面，奥地利、英国和北欧的荷兰、瑞典都透过现金给付或个人预算，让老年人可安排居家照顾并增进其选择权利。
不过，推行“在地老化”政策也遇到始料未及的难题，即“去机构化”与照顾服务“非正式化”现象越来越显著。
例如，瑞典在2000年之后，机构床位数骤减了20%，接受居家照护的比率也发生锐减。政府认为长照家庭不想要非正式服务，因而发展公共性的居家服务，但实际上由家人、亲戚、邻居与朋友等所提供的非正式照顾服务重新受到重视。
2013 年，经济合作与发展组织（简称OECD）的35个市场经济国家中，50岁以上的民众为家人或朋友提供非正式照顾服务的比率，平均约有15%。2006年，芬兰通过“家庭照顾法”，为家庭、亲友的非正式照顾者提供津贴与喘息服务。
长照制度是人照顾人的制度，最大的资源是人力。资金、设施、物资都是对照护人力的物质支持。在人力成本不断提升的现代社会，将照护的人力成本保持在一定水平并非易事，加之长期照护作为一种专业服务，并非所有人都可以胜任，导致一些国家尤其是发达国家，迄今仍不同程度地面临照护人力短缺的问题。
为缓解矛盾，不仅实施长照保险的荷兰、德国、卢森堡、韩国，就连实行税收
制的瑞典、挪威、芬兰也都为提供服务的家属提供照护津贴等现金补助。
针对德国老龄化程度加深，外籍人口过度进入长照行业，从业人日趋外籍化的问题，德国颁发《老年护理职业法》，鼓励德国能工作的老年人、妇女和年轻人参加免费护理培训成为从业人员。
日本的外籍长照人员也很多，但尽管如此，仍然无法减缓因长照不足而离职冋家的现象。过去十年间，因照顾家人而被迫离职的人数每年至少有8万至9万人。最新数据显示，目前这类人数更攀升至每年10万人。2015年，日本长照的人力缺口至少达到38万人。甚至白天工作、晚上照顾家人的 “隐形照护”人数已高达1300万人。
尽管日本的长照保险支出已占GDP的1.4%，相当接近OECD国家的平均水平，但是面临长照人力长期短缺的窘境，仍无能为力。
为保证长照市场规范有序运作，各国都建立了比较完善的监管体系，对长照对象的分类分级，即服务资格的准入、服务的原则和质量标准、机构的质量管理等做出明确的法律规定。长期照护服务的监管，主要由中央政府负责，例如，德国主要是联邦卫生部、中央长期照料社会保险基金联合会，和联邦长期照料服务机构联合会。
美国由政府制定标准，并与社会保障部门一起对服务提供商进行监管，同时设置长期护理监察员和严格的年检制度。日本的长照监管由中央、县、市负责： 中央负责制定政策，并对地方项目开展监督；县政府为服务提供者发放许可证并进行检杳；市政府负责计划和管理保健与老年人的福利项目，同时也是长期照护保险的保险机构。
二、我国老龄政策的回顾
A. 1949年以来，我国的老龄政策经历了三个阶段。
(一)家庭供给为主，国家负责赡养城乡“三无”人员（1949一 1982)
新中国成立初期，百废待兴，政府主要致力于解决人民群众基本的生活保障问题，老年人服务无论城乡都以家庭为供给主体，国家政策覆盖的服务对象和内容都非常有限。
20世纪50年代末，城市“二无”老人的养老问题日益凸显，国家开始推动福利企业和公办福利院的发展，为他们提供救济型的养老服务。到1964年， 全国的社会福利机构733个，近7. 9万“三无”老人被吸纳到城镇福利院。在农村，对“三无”老人采取了由村庄的生产队提供五保即“保吃、保穿、保医、保住、 保葬”的方式，这些老人史称“五保户”。
(二）社会养老与家庭养老相结合，推动社区养老服务（1982—2006)
20世纪80年代，随着市场经济体制的改革和计划生育政策的实施，伴随着家庭结构的小型化和核心化，我国开始逐步进入老龄化社会。当国企改革、提前退休和下岗潮袭来时，社区拥塞了大批中年人和少老人，社区服务的需求日益凸显。
为了适应这一社会转型，1982年，全国老龄工作委员会成立，初步形成了从中央到地方的老龄工作网络。1983年，民政部提出社会福利社会化的发展思路，推动社会力量举办福利机构，社区推行福利性为老服务。1992年，中共中央、国务院发布了《关于加快发展第三产业的决定》，“居民服务业”成为我国第三产业的重点发展项目。
在此背景下，《中国老龄工作七年发展纲要（1994一2000)》出台，提出“要坚持家庭养老与社会养老相结合的原则”，“扩大社会化服务范围”，“扩大老年社会化服务”。1996 年，《中华人民共和国老年人权益保障法》出台，在明确规定“老年人养老主要依靠家庭”的同时，指出要“发展社区服务，逐步建立适应老年人需要的生活服务、文化、体育活动、疾病护理与康复等服务设施和网点”。
这一阶段，国家不仅提出了“社会养老”的原则，并且将应对老年人服务需求，包括照料服务的解决思路寄托于社区，较之依靠家庭养老，在政策思想上有了重大转变，也为而后提出居家养老政策奠定了基础。
这个时期，市场体制正在冲破计划体制的束缚，教育、卫生领域的产业化、市 场化呼声高涨，这也推动“社会福利社会化”浪潮中涌现出一大批个体户和企业自 办的老人院。对于这些民办养老机构，政府既无规划更无管理，致使民办老人院良莠不分，恶性竞争。
1999年，民政部颁布的《社会福利机构管理暂行办法》，打破了这一被动局面，要求民办老人院向规范化迈进。同时，民政部门开始成为发展社区服务包括为老服务的主体力量，老龄委作为国家应对人口老龄化问题的协调部门，开始发挥作用。
当时城镇老人院和社区为老服务的对象，大部分是50多岁提前下岗人员，他们 更需要生活、医疗和文体服务，社区社会组织因而有所发展，办起了老人书画会、舞蹈队、体育队等，还形成了多样化的社区志愿者队伍。
尽管老年社会化服务做起来了，却缺乏针对失能尤其失智老人的服务，无论社区还是机构，服务的对象大都是健康的中老年人，这与当时高龄老人和失能失智老人总量不高，其服务需求被大量健康中老年人所掩盖有关。卫生部门同期在构建社区卫生服务体系时，开展了家庭病床的便民措施，在方便老年人就医、解决住院难的问题的同时，开发了家庭护理服务。
(三）居家、社区、机构互配，长照进入政策视野（2006年至今）
2001年，我国的人口年龄结构正式进人了老年型，人口老龄化速度加快，失能失智人口逐年快速增长，致使对失能失智人口的长期照护问题逐渐引起国家的重视。
2006年是一个转折点。在此之前，国家的老龄政策是补缺型为主、兼顾普惠型 的老年福利政策，在普惠型为老服务体系建设中，尽管提出“国家、社会、家庭和个人相结合”，不过，对象是社会一般老人而非失能失智者，所以，在“十五”和 “十一五”两个规划中，都将“老有所养、老有所医、老有所教、老有所为、老有所学、老有所乐”作为主要目标。
2006年，国务院办公厅转发全国老龄委办公室、发展改革委等十部委“关于加快发展养老服务业的意见”，首次提出“养老服务业是为老年人提供生活照顾和护理服务，满足老年人特殊生活需求的服务行业”。“发展养老服务业要按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则，逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系。”
2011年，“老龄事业‘十二五’规划”明确提出，要“发展适度普惠型的老年社会福利事业”，并将上述居家、社区和机构三者互配养老服务体系的政策概念，修正 为“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”。
同年，民政部发布《社会养老服务体系建设“十二五”规划》，首次将“解决失能、半失能老年群体养老问题”是“加强社会养老服务体系建设，促进社会和谐稳定的当务之急”提出来，并且明确政府的职责，就是要“在社会养老服务体系建设的规划指导、培育市场、投资带动和示范引导等方面发挥主导作用，同时，鼓励社会力量参与建设和运营。”显然，这是国家对老年人服务政策转型的重要标志。
2012年底，国家再修定并颁布《中华人民共和国老年人权益保障法》，规定 “国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”。2015年9月，国务院颁发《关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》，第一次将长期照护对象界定为“因残疾产生的特殊护理消费品和照护服务支出持续6个月以上时间”，且护理补贴“主要补助残疾人因残疾产生的额外长期照护支出”，还提出各类需要长期照护的残疾人都应逐步地纳入政策补贴范围。
这是长照政策领域的重要进步。同年，财政部、民政部、教育部等十部委签发了《关于鼓励民间资本参与养老服务业的实施意见》，鼓励民间资本举办养老服务专业机构。
2016 年3月，中国人民银行、民政部等部门单位，签发了关于“金融支持养老服务业加快发展的指导意见”，推动金融资源向养老服务领域配置和倾斜。同年7月，人力资源社会保障部办公厅出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择15个城市试点，先行先试，积累经验。截至2016年8月，全国26个省（区、市） 出台了高龄津贴补贴政策，20个省（区、市）出台了养老服务补贴政策，17个省 (区、市）出台了护理补贴政策。
自1982年至今，中国的老龄事业走过30多年，从补缺型到适度普惠型，从家庭养老到社会养老，服务对象从一般老人到失能失智老人，服务内容从养、医、教、 学、乐到生活照顾和专业护理，尤其2011年以后，将失能失智老年人的照护提上日程，逐步建构相关政策，鼓励企业和社会部门参与其中，养老服务业增加值在服务业中的比重有了显著提升。
不过，“现实的挑战依然严峻。养老服务业的发展脚步依然缓慢，养老服务行业的声音依然微弱。”甚至由于政策效果不够明显，被业内人 士称为“起步十年，依然起步”，整个社会对现代老年人服务业，尤其针对失能失智者的长期照护行业依然十分陌生。（作者：杨团，中国社会科学院社会政策研究中心副主任、研究员）
